Aide au paiement d'une Complémentaire Santé : le silence gardé par l’Assurance maladie vaut décision d’acceptation

 

Le décret n° 2016-7 du 5 janvier 2016 prévoit que le silence gardé par les caisses d’assurance maladie pendant plus de deux mois sur les demandes de bénéfice de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) vaut acceptation.

 

A qui est réservée l’ACS ?

 

L’ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C^[1].

 

Elle donne droit au bénéficiaire, durant un an, à une aide financière pour payer son contrat de complémentaire santé. Concrètement, cette aide permet de réduire, et dans certains cas de prendre en charge totalement, le montant de la cotisation annuelle due à la complémentaire santé.

 

Lors des consultations chez le médecin, l’ACS permet également de bénéficier d'une dispense totale d'avance des frais.

 

De plus, les utilisateurs de l’ACS bénéficient des tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s'il pratique des honoraires libres (professionnels en "secteur 2"), sauf en cas d'exigences particulières de leur part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée...).

 

Enfin, les utilisateurs de l’ACS sont dispensés des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1 €.

 

Les effets de la réforme de l’ACS du 1^er juillet 2015

 

Le dispositif ACS, reformé depuis le 1^er juillet 2015, doit permettre de favoriser l’accès aux soins des personnes disposant de faibles ressources.

 

Même s’il est impossible à ce stade de dresser un bilan de la montée en charge du nouveau dispositif, les chiffres arrêtés à fin février 2016 sont encourageants : 845 000 utilisateurs ont souscrit un des 11 contrats de complémentaire santé sélectionnés, c’est-à-dire un contrat au rapport qualité/prix négocié par les pouvoirs publics. Globalement, sur 2015, on note une augmentation de près de 13% de bénéficiaires de l’ACS par rapport à 2014 (entre 2013 et 2014, l’augmentation était de +4%).

 

Par ailleurs, les utilisateurs se sont orientés dans 4 cas sur 5 vers un contrat « B » ou « C », ce qui tend à démontrer que le choix des meilleures garanties peut découler du meilleur encadrement de celles-ci et de l’effort consenti sur le prix des contrats^[2].

 

Le basculement des anciens bénéficiaires de l’ACS vers le nouveau dispositif continuera de faire l’objet d’un suivi attentif de la part du Fonds CMU. Ce basculement est d’ailleurs facilité par l’article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 qui permet, et ce jusqu’au 30 juin 2016, aux bénéficiaires de l’ACS qui ont souscrit, après le 30 juin 2015, un contrat non éligible à l’ACS de demander la résiliation anticipée de ce contrat à tout moment (cette résiliation prend effet le premier jour du deuxième mois suivant).

 

Demander l’ACS, en pratique

 

Pour faire une demande d’ACS, il faut procéder en trois étapes :

 

1. Télécharger et compléter le formulaire de demande en suivant les instructions indiquées

Le formulaire de demande ACS est directement téléchargeable sur le site du Fonds CMU.
Il est également disponible auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Il faut remplir un seul dossier pour l’ensemble du foyer : demandeur, conjoint, concubin ou partenaire de PACS et enfants à charge de moins de 25 ans.

Si vous avez moins de 25 ans, des conditions particulières existent.

 

2. Joindre toutes les pièces justificatives demandées

Vous ne devez joindre que des copies de vos documents. La liste des pièces justificatives dépend :

 

• de votre situation d'assuré
• de la composition de votre foyer
• de votre situation par rapport à l'ACS

En cas d’absence de pièce justificative, cliquez ici.

 

3. Adresser l’ensemble de votre dossier à la caisse d’assurance maladie

Le dossier doit être envoyé par courrier ou être déposé directement à la caisse d'assurance maladie dont dépend le membre de la famille qui est inscrit comme « demandeur » dans le dossier.

Si vous rencontrez des difficultés pour compléter votre demande, vous pouvez vous faire aider par vote caisse d’assurance maladie, un service social ou une association.

 

Le suivi de la demande d’ACS

 

Le délai de traitement varie entre un et deux mois.

Seule votre caisse d'assurance maladie peut vous donner les renseignements nécessaires.

Si vous avez déposé une demande de CMU-C, votre droit à l’ACS est également étudié sans aucune démarche de votre part.

A la fin de l’étude de votre demande, votre caisse vous informera par courrier de sa décision. Si la décision ne vous semble pas conforme, vous pouvez la contester, les voies de recours sont détaillées dans le courrier de notification.

 

Lorsque l’ACS est attribuée, vous avez 6 mois pour utiliser votre attestation-chèque auprès d’un organisme complémentaire.

 

A compter de la présentation de votre attestation-chèque à votre organisme complémentaire, l’ACS est valable un an.

 

Pour en savoir plus sur la date d'effet de l'Aide pour une complémentaire santé (ACS), cliquez ici.

 

Le renouvellement

 

Vos droits à l’ACS sont attribués pour une durée d’un an à compter de la date d’utilisation de votre attestation.

Attention, le renouvellement n’est pas automatique. En effet, une demande de renouvellement doit être déposée entre quatre et deux mois avant la date d’échéance de votre aide.

Vous êtes tenu de déclarer tout changement de situation intervenant en cours d’année.

En cas de résiliation de votre contrat de complémentaire santé en cours d’année, votre droit à l’ACS prendra fin également, vous pouvez faire une demande de renouvellement anticipé sur présentation d’une attestation de fin de contrat remise par votre organisme complémentaire.

 

Pour en savoir plus sur la procédure de renouvellement de l'ACS, cliquez ici.

 

 

Comment utiliser son attestation-chèque ACS ?

 

L’ACS vous a été accordée ? Pour savoir comment utiliser votre attestation-chèque, cliquez ici.

 

 

Depuis le 5 janvier 2016, le silence de l’Assurance maladie sur une demande d’ACS vaut décision d’acceptation

 

Le décret n° 2016-7 du 5 janvier 2016 prévoit que le silence gardé par l'administration pendant un délai de deux mois vaut acceptation par exception au 3° du I de l'article 21 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations^[3].

Le présent décret prévoit ainsi que le silence gardé par les caisses d'Assurance maladie pendant plus de deux mois sur les demandes de bénéfice de l'aide au paiement d'une complémentaire santé vaut acceptation.

 

Le silence de l’Assurance maladie vaut également acceptation des demandes d'affiliation au régime des non-salariés agricoles des entrepreneurs de travaux forestiers, des personnes dirigeant une exploitation ou une entreprise agricole ne répondant pas à la condition d'importance minimale ou de maintien de l'affiliation dérogatoire au régime des non-salariés agricoles.

 

Cette exception est de nature à encourager les caisses d’assurance maladie à répondre aux demandeurs dans des délais raisonnables et à les prémunir contre les délais de traitements exagérément longs et susceptibles de porter atteinte au droit des personnes répondant aux critères d’éligibilité à l’ACS.

Ce renversement est une bonne chose pour les usagers qui n’ont pas à pâtir des délais inappropriés pour le traitement de leurs demandes, spécialement lorsqu’il s’agit de favoriser l’accès aux soins.