Parcours de soins : trois réseaux gérontologiques lorrains, engagés dans l'expérimentation « article 70 » de la LFSS pour 2012

« Éviter les hospitalisations non justifiées en situation de crise, en assurant une coordination des acteurs permettant le maintien à domicile dans de meilleures conditions », « organiser les retours d'hospitalisation » : tels sont les deux enjeux majeurs au coeur de l'expérimentation lorraine sur « le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie », précise début février 2013 à AEF le docteur Laurence Eckmann, conseillère médicale et chef de projet à la DAAS (Direction de l'Ambulatoire et de l'Accès à la Santé) de l'ARS de Lorraine. Cette démarche, lancée fin septembre dernier dans le cadre de l'article 70 de la LFSS 2012, repose sur un projet déposé à l'ARS conjointement par trois réseaux gérontologiques (les réseaux Gérard Cuny à Nancy, le réseau gérontologique Resapeg à Toul et le réseau territorial de santé du Sud meusien), remonté au ministère de la Santé fin janvier 2012. Au niveau national, onze projets ont été retenus pour un budget global annuel d'un million d'euros.

En Lorraine, l'expérimentation se déroule sur chacun des territoires de réseaux concernés (à caractère urbain, péri-urbain ou rural). Une centaine de personnes âgées par an devraient bénéficier de l'action, réalisée en partenariat avec les établissements sanitaires et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, les usagers, les collectivités locales et l'assurance maladie.

PRINCIPALE NOUVEAUTÉ : LE RECRUTEMENT D'UNE INFIRMIÈRE

Pour rappel, le cahier des charges de « l'expérimentation article 70 » fixe comme objectif de « favoriser la continuité du parcours de soins », à la fois par « une meilleure organisation des soins permettant d'éviter quand c'est possible une hospitalisation et de prévenir des réhospitalisations des sujets âgés », « une meilleure collaboration entre professionnels optimisant les interventions de chacun, notamment au moment sensible d'une hospitalisation », et par « un véritable partage des informations entre les professionnels ». Deux modules sont prévus, l'un en amont d'une hospitalisation (« pour essayer de la prévenir ») et l'autre en aval de l'hôpital (« pour améliorer la gestion de la sortie et des suites d'une hospitalisation »).

« Les réseaux gérontologiques lorrains présentent une certaine antériorité en la matière », souligne Serge Morais, directeur de la DAAS de l'ARS Lorraine. « Au niveau du module 1, l'ambition sera de promouvoir l'utilisation des outils de repérage développés par les réseaux de santé gérontologiques ces dernières années », mais aussi de « s'assurer que les protocoles personnalisés sont bien mis en place, avec une réévaluation des besoins tous les six mois ». « Mais la principale nouveauté, ce sera le recrutement d'une infirmière, au coeur du projet du second module : elle sera là pour s'assurer qu'un plan personnalisé de soins soit effectivement mis en œuvre au bénéfice de la personne âgée, qu'une réévaluation de ses besoins soit faite, ainsi que le lien avec les services d'aide à domicile et le conseil général ».

AIDE À LA DÉCISION : DES OUTILS DE REPÉRAGE DE LA FRAGILITÉ

S'agissant du module 1, « des modes opératoires ont été mis sur pied pour prévenir les hospitalisations non justifiées, en fonction de diverses situations », illustre Éliane Abraham, médecin coordinateur du réseau Cuny, à Nancy et porte-parole des réseaux porteurs de ce projet. « Lors d'une intervention à domicile, le médecin traitant ou le médecin de garde qui se demande si la personne est fragile peut recourir à la grille de repérage Sega. Le positionnement de la personne peut conduire à une inclusion dans un réseau de santé, donnant lieu à un déploiement de moyens pour lui éviter une nouvelle chute, ou lui éviter de devenir dénutrie (1). Autre possibilité, le médecin de ville peut aussi recourir au dispositif Vill'Hôp, un numéro de téléphone permettant d'obtenir des avis auprès de médecins seniors de la majorité des spécialités du CHU de Nancy : un conseil approprié peut éviter un envoi aux urgences ».

Deuxième cas de figure, la situation d'urgence. « Prenons le cas d'une dame qui a chuté à son domicile, à 2 h du matin. Le médecin traitant ou un autre intervenant de la PDS - comme SOS médecins, etc. - peut se demander : « faut-il l'hospitaliser, ou pas ? » Il peut se connecter à la « Fiche urgence Lorraine à domicile » de la personne, qui lui donne les résultats de l'évaluation menée par le réseau de santé. S'il apprend, par exemple, qu'une infirmière vient trois fois par jour, il pourra faire une recommandation par un mot sur la table, pour optimiser la surveillance. Mais, si la personne est totalement isolée, alors, l'hospitalisation se justifie ». De la même façon, cet outil d'aide à la décision est déployé chez les urgentistes des SAU.

« Il ne s'agit pas d'hospitaliser par défaut, sans trop savoir pourquoi. L'hospitalisation d'une personne âgée peut s'avérer lourde de conséquences, avec un risque de perte d'autonomie accru », pointe Éliane Abraham. « Par exemple, si la personne présente des troubles du comportement, il faut éviter de lui faire passer « x » examens stressants d'affilée, voire redondants, mais il ne faut pas non plus empêcher une personne d'accéder à un plateau technique adapté parce qu'elle est âgée et fragile. ».

UNE « CELLULE » POUR PRÉPARER LA SORTIE D'HÔPITAL

S'agissant du « module 2 », les réseaux lorrains vont créer ex nihilo une « cellule d'ordonnancement », pouvant agir « pendant le séjour hospitalier » (création d'un outil d'alerte, analyse des besoins en lien avec l'équipe hospitalière, participation à l'organisation de la sortie, soutien à la création d'une « Fiche de sortie réseau », etc.) et « après le service hospitalier » (suivi à domicile à distance, suivi des événements concernant le devenir de la personne en termes de conditions de vie). L'objectif est d'éviter les réhospitalisations non justifiées dans le mois qui suit la sortie.

« Il faut mettre en place des outils de repérage pendant l'hospitalisation en MCO ou SSR », plaide Éliane Abraham. « Prenons l'exemple d'une patiente en chirurgie orthopédique, pour une épaule cassée, pour qui l'équipe du service hospitalier aura préconisé un retour à domicile. Une référente au sein du service pourra utiliser un outil de repérage [à choisir parmi des outils validés] et à partir de là, alerter la cellule d'ordonnancement : un binôme constitué d'une personne dédiée de l'hôpital et une nouvelle infirmière affectée au niveau des réseaux de santé [pour les quatre sites concernés (2)]. Cette cellule pourra aider la patiente à avancer dans son parcours de soins, en fonction des besoins de la personne et, en face, de l'offre existant en ville. L'enjeu majeur est de faciliter le lien « hôpital-domicile », en partageant les informations entre intervenants. « Force est de noter, aujourd'hui, que la lettre de sortie d'hospitalisation n'arrive qu'au médecin traitant, sans que l'aide à domicile, les Ssiad, le pharmacien ou l'infirmière ait de retour ».

UNE PREMIÈRE RÉUNION D'ÉVALUATION

Récemment, « une première réunion d'évaluation [des porteurs des 11 projets retenus au niveau national] a eu lieu en janvier 2013 avec la HAS », souligne Laurence Eckmann. « Au niveau de la gouvernance, l'agence régionale de santé a prévu deux niveaux, avec d'une part un comité de suivi plénier (3), présidé par le directeur général de l'ARS, et, d'autre part, un comité de pilotage stratégique resserré, composé de l'équipe de pilotage opérationnel de l'ARS et de l'équipe des porteurs de projet, en association avec les Coderpa de Meurthe-et-Moselle et de Meuse, la CPAM concernée, et le Ciss.

Ce projet, valable jusqu'à décembre 2015, est financé à hauteur de 100 000 euros (pour la formation-information des médecins-traitants et le recrutement d'une infirmière coordinatrice), la convention de financement étant conclue entre l'assurance-maladie, l'ARS de Lorraine et les promoteurs.

Pour rappel, les 11 projets nationaux ont été retenus par le comité national de pilotage Paerpa (personnes âgées en risque de perte d'autonomie), installé début avril 2012 par le précédent gouvernement. « Outre cet appel à projets », relève Serge Morais (directeur de la DAAS de l'ARS de Lorraine), « des groupes de travail ont été initiés en 2012 par le ministère de la Santé, pour mettre en place des projets-pilotes de parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie » [prévus par l'article 48 du PLFSS 2013], « avec la volonté d'embrasser tous les domaines, sanitaire, psycho-social et social ». « Nous attendons le cahier des charges », conclut-il.

Contact : - ARS Lorraine, service communication, 03 83 39 79 69,