RETRAIT DU DOSSIER MEDICAL

 Vous avez demandé la communication d'un dossier à un établissement de santé :
 S'agit-il d'un établissement privé : Lequel ?
  Clinique
  Hôpital 

 Vous avez demandé que le dossier soit envoyé à un médecin de votre choix :
  Oui
  Non

Vous avez demandé votre dossier par courrier :
  recommandé
  simple

En combien de temps l'établissement hospitalier vous a-t-il répondu :
  Jamais                     Dans les 15 jours
  Dans le mois           De 1 à 3 mois
  Dans la semaine    Plus de 3 mois – Précisez :

 Le dossier était-il complet :
  Toutes les pièces demandées étaient présentes
  Certaines pièces demandées étaient absentes 
 Vous n'avez reçu qu'un compte-rendu d'hospitalisation 
  Autres : Précisez:

 Pour recevoir votre dossier avez-vous dû relancer l'établissement : 
  Oui 
  Non

 Si oui : 
  Combien de fois
 Par courrier
  Par téléphone 
  Autres : Précisez :

 L'établissement hospitalier vous a demandé de régler les frais de duplication et d'expédition de votre   dossier : 
  Oui   Si oui, combien
 Non 

 Si vous avez eu des problèmes particuliers non précisés dans ce questionnaire, veuillez nous les faire connaître :

Merci d'avoir rempli ce formulaire.